All-on-4 mü All-on-6 mı? Kararı Kemik Verir

/ İki plan neyi paylaşır, nerede ayrılır

All-on-4 de All-on-6 da aynı sorunun cevabıdır: bütün dişlerini kaybetmiş ya da kaybetmek üzere olan bir çeneye, damak kapatan takma diş yerine sabit ve vidalı bir protez kazandırmak. İkisinde de implantlar tek seansta yerleştirilir, uygun vakada aynı gün sabit geçici protez takılır ve kalıcı protez kaynaşma sonrasında gelir. Bu ortak sürecin tamamını tam çene implant tedavisi yazımızda anlattık; iki kurgunun tek tek tanımları da All-on-4 ve All-on-6 sayfalarında duruyor.

İsimlerin çağrıştırdığının aksine bu ikisi rakip ürünler değil, aynı tedavi ailesinin iki planlama biçimidir; aynı cerrah, aynı implant sistemleri ve aynı protez teknolojisiyle uygulanırlar. Bu yüzden "hangisi daha iyi" sorusunun genel bir cevabı yoktur; "benim çeneme hangisi uygun" sorusunun ise her hastada tek ve ölçülebilir bir cevabı vardır.

Fark, protezi taşıyan implantların sayısında ve dizilişindedir. All-on-4'te öne iki dik, arkaya iki eğik olmak üzere dört implant yerleştirilir; eğik yerleşim, arka bölgede kemik erimiş olsa bile mevcut kemiğin en sağlam kısmını kullanmayı sağlar. All-on-6'da aynı yay üzerine altı implant dağıtılır; bunun ön koşulu, arka bölgede o iki ek implantı taşıyacak kemiğin gerçekten var olmasıdır. Bu cümle, yazının geri kalanının özetidir: altı implant bir tercih değil, kemiğin izin verdiği yerde bir seçenektir.

/ Dört mü altı mı sorusu ölçülmüş: randomize çalışma ne buldu

Bu karşılaştırma tahmine bırakılmamış; iki kurguyu üst çenede doğrudan karşılaştıran çok merkezli randomize bir çalışma beş yıl boyunca izlenmiştir. 47 hastaya toplam 233 implant yerleştirilen bu çalışmada beş yılın sonunda implant sağkalımı dört implantlı grupta %100, altı implantlı grupta %99,3 çıkmış (tek erken kayıp altılı gruptadır) ve kemik seviyesi değişiminde iki grup arasında anlamlı fark bulunmamıştır; iki grupta da peri-implantitis görülmemiştir (PubMed 39581887).

Fark, sağkalımın dışındaki kalemlerde ortaya çıkmıştır. Vida gevşemesi gibi teknik komplikasyonlar dört implantlı grupta %16,6 oranında görülürken altı implantlı grupta hiç görülmemiştir; buna karşılık toplam maliyet analizi dört implant lehine sonuçlanmıştır. Hasta memnuniyeti de ikiye bölünmüştür: estetikte dört implantlı protez, işlevde ve özellikle konuşmada altı implantlı protez daha çok beğenilmiştir (PubMed 39581887). Doğru okuma şudur: implant sayısı hayatta kalma sorusu değil, yük dağılımı ve konfor sorusudur. Altı implant protezin mekanik yükünü daha çok noktaya dağıtır; dört implant daha az cerrahi ve daha az parça demektir.

/ Kararın birinci etkeni: kemiğin yeri ve hacmi

Tomografi okunduğunda üç tablodan biri görülür. Birincisinde arka bölge dahil her yerde yeterli kemik vardır; bu hastada hem dört hem altı implant teknik olarak mümkündür ve seçim ikinci bölümdeki dengelere göre yapılır. İkincisinde arka bölgede kemik erimiştir, ama ön bölge sağlamdır; All-on-4'ün varlık sebebi tam bu tablodur, eğik arka implantlar sinüs boşluğuna ve sinir kanalına girmeden önlerindeki sağlam kemiği kullanır. Üçüncü tabloda ise erime ileri düzeydedir ve dört implantı bile güvenle taşıyacak kemik yoktur; bu hastada konu sayı tartışması olmaktan çıkar, kemik grefti, sinüs yükseltme ya da elmacık kemiğine tutunan zigomatik implant gibi ayrı planlama araçları devreye girer.

All-on-4'ün eğik implantlarına dair yaygın şüpheyi de veriyle kapatmak gerekir. Eğik yerleşim protez yükünü açıyla taşıdığı için "dik implanttan zayıftır" diye anlatılır; 44 yayında 5.029 eğik ve 5.732 dik implantı birleştiren meta-analiz bunu doğrulamamıştır: kayıp oranları %1,63'e karşı %1,81'dir ve genel fark anlamlı değildir. Aynı analizde dürüst bir ayrıntı da var: yalnızca üst çene çalışmaları havuzlandığında eğik implant aleyhine sınırlı ama anlamlı bir fark görülür; alt çenede görülmez, kemik kaybında ise hiçbir grupta fark yoktur (PubMed 25239770). Yani eğik yerleşim güvenilir bir mühendislik çözümüdür; üst çenenin yumuşak kemiğinde planlamanın titizliği daha da önem kazanır.

/ İkinci etken: karşı çene, ısırma kuvveti ve protez kurgusu

Aynı ağzın iki çenesi aynı kararı almayabilir. Alt çene kemiği daha yoğundur ve dört implant alt çenede uzun dönem kaydı en geniş kurgudur; üst çene kemiği daha gevşek yapılıdır ve arka bölgede sinüs boşluğuyla sınırlanır. Karşı çenede doğal dişler ya da sabit protez varsa çiğneme kuvveti yükselir; tam protez varsa yük daha düşüktür. Güçlü ısırma kuvveti, bruksizm ve uzun protez yayı, yükü daha çok noktaya dağıtma gerekçesiyle altı implantı öne çıkarabilir; randomize çalışmadaki teknik komplikasyon farkı da bu mantığı destekler (PubMed 39581887).

Protez tarafı da karara katılır: kalıcı protezin malzemesi, tek parça mı bölümlü mü yapılacağı ve arkaya kaç diş konacağı, implant sayısıyla birlikte planlanır. Bu kalemlerin her biri muayene bulgusuna bağlıdır ve implant sayısından bağımsız pazarlanamaz. Kullanılacak implant sisteminin nasıl seçildiği ise ayrı bir konudur; marka seçimi yazımız o sorunun yazısıdır.

/ Üçüncü etken: hastanın risk profili

Aynı kemiğe sahip iki hasta farklı karar alabilir, çünkü riskler farklıdır. En iyi ölçülmüş etken yine sigaradır: All-on-4 ile tedavi edilen 1.072 hastalık üst çene serisinde sigara, implant kaybı riskini 1,94 kata çıkarmıştır (PubMed 30924250); genel implant literatüründe de içenlerde kayıp olasılığı 2,4 kat yüksektir (PubMed 35056347). Sigara içen hastada tedavi iptal edilmez; ama riskin açıkça konuşulması, mümkünse cerrahi çevresinde bırakma planı ve daha sıkı kontrol takvimi plana girer. Konunun tamamı sigara ve implant yazımızda.

Kontrolsüz diyabet, diş eti hastalığı öyküsü ve bazı ilaçlar da aynı şekilde planı etkiler; bu profillerde hekim, sayıdan bağımsız olarak daha korumacı bir kurguyu ve daha sık kontrolü tercih edebilir. Tersine, genel sağlığı iyi ve kemiği geniş hastada daha az implantla daha az cerrahi de meşru bir tercihtir. Karar tablosunun hastaya özgü olmasının sebebi tam olarak budur.

/ İki kurguda takvim aynı işler

Karar hangi yönde çıkarsa çıksın, tedavinin ritmi değişmez; bu yüzden takvimi sayıdan bağımsız anlatabiliriz. İlk aşamada tomografi, cerrahi ve geçici protez aynı ziyarete sığar: implantlar tek seansta, çoğu vakada sedasyon eşliğinde yerleştirilir ve yeterli ilk tutuculuk sağlandıysa sabit geçici protez aynı gün içinde takılır. Şehir dışından ya da yurt dışından gelen hastalarda bu ilk aşama genellikle yedi ila on günlük tek bir ziyarette tamamlanır; dikiş kontrolü ve protezin kapanış ayarı bu pencerede yapılır.

İkinci aşama kaynaşma sonrasıdır: yaklaşık üç ay sonra, kaynaşma radyolojik olarak doğrulandığında kalıcı protez için ölçü alınır, prova yapılır ve teslim edilir; bu aşama birkaç günlük ikinci bir ziyarete sığar. İki aşamanın arasında hasta sabit geçici protezle yer, konuşur ve olağan yaşamını sürdürür. Dört implantla altı implant arasındaki takvim farkı hastanın hissedeceği düzeyde değildir; cerrahi süresi altı implantta bir miktar uzar, iyileşme kuralları ise birebir aynıdır.

/ Uzun dönemde iki kurgunun karnesi

All-on-4'ün elindeki uzun dönem kayıt, implant tedavileri içinde en genişlerden biridir. Üst çenede 1.072 hastaya yerleştirilen 4.288 implantın 5 ile 13 yıl izlendiği seride protez başarısı %99,2, implantın kümülatif sağkalımı %94,7 bulunmuştur (PubMed 30924250). Alt çenede 471 hastanın 10 ile 18 yıl izlendiği seride protez sağkalımı %98,8, implant sağkalımı %93'tür; aynı seri mekanik komplikasyonların, yani protez tarafındaki onarım gerektiren olayların hiç de nadir olmadığını gösterir (PubMed 30924309). Bu iki serinin tedaviyi geliştiren klinikten çıktığını not etmek gerekir; rakamlar bağımsız merkezlerde birebir aynı olmayabilir.

Bu serilerin içinde hastayı en çok ilgilendiren ayrıntı, sorunların nerede biriktiğidir. Üst çene serisinde mekanik komplikasyonların, yani kırılma ve gevşeme gibi onarım gerektiren olayların oranı geçici protezlerde %58,8 iken kalıcı protezlerde %7,3'e düşmüştür (PubMed 30924250). Bunun pratik çevirisi şudur: ilk aylardaki geçici protezde bir şeyin gevşemesi ya da küçük bir kırık oluşması tedavinin başarısızlığı değildir, o dönemin bilinen ve onarılabilir yüküdür; kalıcı protez devreye girdiğinde tablo belirgin sakinleşir. Alt çene serisinde de desen benzerdir ve komplikasyonların implant kaybına değil, ağırlıkla protez onarımına yazıldığı görülür (PubMed 30924309).

All-on-6 tarafında ise bu ölçekte, on yılı aşan yayımlanmış bir seri yoktur; en sağlam doğrudan veri, yukarıda anlattığımız beş yıllık randomize karşılaştırmadır (PubMed 39581887). Bu bir kusur sayılmaz, iki kurgu aynı biyolojiyi paylaşır; ama "All-on-6 daha uzun ömürlüdür" cümlesinin yayımlanmış bir dayanağı bulunmadığını bilmek, pazarlama diliyle veri arasındaki çizgiyi korur. Uzun dönemde iki kurgunun ortak düşmanı aynıdır: implant çevresi doku iltihabı ve bakımsızlık. Tedavi hangi sayıyla biterse bitsin, implant bakımı ve düzenli kontrol karnenin asıl belirleyicisidir.

/ Karar muayenede nasıl verilir

İstanbul Bahçelievler'deki kliniğimizde tam çene vakası her zaman aynı sırayla ilerler: önce üç boyutlu tomografi çekilir ve kemiğin haritası çıkarılır; sonra implant sayısı, yerleşimi ve gerekiyorsa greft ihtiyacı bu haritaya göre belirlenir; en son protez kurgusu ve takvim yazılır. Sıra hiçbir vakada tersine dönmez, çünkü implant sayısı bir paket adı değil, kemik ölçümünün sonucudur. Aynı sebeple, muayeneden önce "size All-on-6 yapalım" diyen bir plan henüz plan değildir.

Tomografi okunduktan sonra iki kurgu da mümkünse, karar bu yazıdaki dengelerle birlikte, hastayla konuşularak verilir: daha az cerrahi ve parça mı, daha geniş yük dağılımı mı. Görüşmede sormanız gereken sorular da bellidir ve iyi bir plan bunların hepsine yazılı cevap verir: kaç implant, hangi bölgelere ve neden; greft ya da sinüs yükseltme gerekiyor mu; geçici ve kalıcı protezin malzemesi ne; hangi implant sistemi kullanılacak ve seri numarası teslim edilecek mi; kontrol takvimi nasıl işleyecek. Cevabı "size en iyisini yaparız" olan plan, henüz yazılmamış plandır.

Tedavinin klinik kapsamı implant tedavi sayfamızda yazılıdır; muayene için iletişim sayfamızdan randevu oluşturabilir, cerrahi ekibi hekimlerimiz sayfasında görebilirsiniz.