Ortodonti Sonrası Pekiştirme

/ Diş Teli Çıktıktan Sonra Dişler Eski Haline Dönebilir

Diş teli çıktıktan sonra dişler eski haline dönebilir; bu geri hareket ortodontide nüks olarak adlandırılır ve pekiştirme tedavisinin amacı bu riski azaltmaktır (PubMed 37219527). Tedavi braketle yapılmış olsa da, şeffaf plakla yapılmış olsa da dişler tedavi bitince tamamen hareketsiz hale gelmez. Bu nedenle size verilen plak, Hawley apareyi ya da dişlerin arkasına yapıştırılan tel, tedavinin ayrı bir devam aşaması olarak düşünülmelidir. Apareyin takılıp takılmaması, ne kadar süre kullanılacağı ve kontrollerin nasıl sürdürüleceği dişlerin yeni konumunu koruma planının parçasıdır.

Dişlerin geri dönme eğilimi tek bir nedene bağlanmaz. Periodontal lifler, diş eti, kapanış ilişkisi, büyümeyle ilgili etkenler ve yaşla ortaya çıkan olağan değişiklikler dişlerin konumunu etkileyebilir (PubMed 28297088). Hangi hastada nüks olacağı, hangi hastada dişlerin kararlı kalacağı ve uzun dönemde değişikliğin ne kadar olacağı önceden kesin olarak kestirilemediği için uzun dönem pekiştirme yaklaşımı savunulur (PubMed 28297088).

Şeffaf plak tedavisi sonrası pekiştirme de aynı mantıkla planlanır. Şeffaf plak ile sabit aygıtı karşılaştıran sistematik derleme ve meta-analizde tedavi sonrası kararlılığın iki yöntemde benzer olduğu sınırlı kanıtla bildirilmiştir; çalışmalar arası farklılıklar ve kısa izlem süreleri bu sonucun gücünü sınırlar (PubMed 41127933). Cochrane derlemesindeki pekiştirme karşılaştırmaları ise braketli tedavi sonrasına aittir ve şeffaf plakla yapılan tedavileri kapsam dışı bırakmıştır (PubMed 37219527). Bu sınır, size verilen pekiştirme planının tedavinizin ayrıntılarına göre değerlendirilmesi gerektiğini gösterir.

/ Diş Teli Sonrası Plak Takılmazsa Görülenler

Diş teli sonrası plak takılmazsa dişlerde yeniden çapraşıklık, aralanma ya da eski kapanış eğilimine doğru hareket görülebilir; bunun ne kadar hızlı ve ne kadar belirgin olacağı kişiden kişiye değişir. Pekiştirmeyi bırakmanın sonucu her hastada aynı olmaz, fakat nüks riski öngörülemediği için aparey önerisi ciddiye alınmalıdır (PubMed 28297088). Plak ya da tel kullanılmadığında yalnız estetik görünüm etkilenmez; dişlerin kapanış ilişkisi ve önceki tedaviyle elde edilen dizilim de değişebilir. Eski bir ortodonti hastası dişlerinin kaymaya başladığını fark ederse, hangi düzeltmenin uygun olduğunu kendi başına belirlememelidir.

Uzun dönem çalışmaları bu riski görünür kılar. Dört küçük azı çekimli tedavi edilmiş hastaların pekiştirme sonrası kayıtlarını inceleyen çalışmada, 10. yıldan 20. yıla kadar çapraşıklık artmaya devam etmiş ve son kayıtta alt ön diş dizilimi klinik olarak kabul edilebilir bulunanların oranı %10 olarak bildirilmiştir (PubMed 3163221). Bu çalışma eski tekniklerle ve pekiştirmesi sonlandırılmış hastalarla ilgilidir; bugünkü her hastaya doğrudan aynı oran uygulanamaz. Yine de uzun dönem pekiştirmenin neden konuşulduğunu açıkça gösterir.

Sabit aygıtla tedavi edilen ergenlerde yapılan başka bir çalışmada, pekiştirme yöntemleri arasındaki ortalama değişiklikler klinik olarak önemsiz bulunmuş, buna rağmen bazı hastalarda belirgin bozulma görülmüş ve iki hasta dişlerinin yeniden dizilmesini kabul etmiştir (PubMed 37119264). Braketler söküldükten sonra hastalara gönderilen ankette, 19 ile 24 ay sonra hastaların bir bölümü pekiştirme apareyini hiç takmadığını bildirmiştir (PubMed 21055599). Alt ön dişlerde nüks geliştiğinde hangi düzeltme yönteminin daha iyi olduğunu araştıran Cochrane derlemesi, ölçütlerini karşılayan randomize çalışma bulamamıştır (PubMed 24014170). Bu nedenle plak takılmadığında oluşan değişikliklerin çözümü, muayenede mevcut diş konumuna göre planlanır.

/ Pekiştirme Apareyi Nedir ve Hangi Türleri Vardır

Pekiştirme apareyi, ortodonti tedavisinden sonra dişlerin yeni konumunu korumak için kullanılan sabit tel, şeffaf vakumlu plak ya da Hawley apareyi gibi araçların genel adıdır. Sabit pekiştirme teli dişlerin arkasına yapıştırılır ve hasta tarafından çıkarılmaz. Şeffaf vakumlu plak dişlerin üzerine oturan çıkarılabilir bir plak tipidir; Essix bu tür için kullanılan ticari bir addır (PubMed 17902334). Hawley apareyi ise akrilik gövdeli ve telli çıkarılabilir pekiştirme apareyi olarak tanımlanır (PubMed 12970663).

Hangi apareyin seçileceği tedavi öncesi çapraşıklığa, dişlerin kapanışına, hastanın apareyi kullanabilmesine ve temizlik alışkanlığına göre değişir. Türk ortodontistlerle yapılan ankette en sık kullanılan pekiştirme biçimi sabit tel olarak bildirilmiştir; sabit tel tek başına ve şeffaf vakumlu plakla birlikte yaygın biçimde tercih edilmiştir (PubMed 30112475). Mosdent, İstanbul Bahçelievler'de 1992'den beri hizmet verir; ortodonti bölümünde çapraşık diş tedavisi, braket tedavisi ve Invisalign uygulanır.

Pekiştirme yöntemleri arasında mutlak üstünlük kurmak doğru olmaz. Cochrane derlemesi 47 randomize çalışmayı değerlendirmiş, kanıt düzeyini düşük ya da çok düşük bulmuş ve bir pekiştirme yaklaşımının diğerinden kesin biçimde üstün olduğu sonucuna varmamıştır (PubMed 37219527). Aynı derlemede alt çenede tam gün takılan şeffaf pekiştirme plağı ile sabit tel arasındaki düzensizlik farkı klinik olarak anlamlı sayılmamış, şeffaf plak grubunda diş eti kanaması daha az, aparey arızası riski daha yüksek bulunmuştur (PubMed 37219527). Başka bir meta-analizde şeffaf vakumlu plak ark genişliği ve uzunluğunu korumada Hawley apareyiyle benzer bulunmuş, sabit telin alt ön diş dizilimindeki istatistiksel üstünlüğü klinik olarak anlamlı kabul edilmemiştir (PubMed 39177154). Bu nedenle seçim, yayınlardaki ortalama sonuçlar kadar sizin kullanabileceğiniz apareye de bağlıdır.

/ Diş Teli Sonrası Plak Kaç Saat Takılmalı

Diş teli sonrası plak kaç saat takılmalı sorusunun tek bir saat cevabı yoktur; hekiminiz sizin için tam gün, yalnız gece ya da aşamalı kullanım planı verebilir. Bazı hastalarda yalnız gece kullanım yeterli görülebilirken, bazı hastalarda tedavinin hemen ardından daha yoğun kullanım istenebilir. Burada belirleyici olan, apareyin türü ve dişlerin tedavi sonrası kararlılık riskidir. Size verilen program, başka bir hastanın programıyla aynı olmak zorunda değildir.

Hawley apareyiyle yapılan randomize bir çalışmada, apareyi bir yıl boyunca yalnız gece takanlar ile önce tam gün, sonra yalnız gece takanlar arasında birinci yılın sonunda ön diş düzensizliği ve çapraşıklık açısından anlamlı fark bulunmamıştır (PubMed 19797411). Şeffaf vakumlu pekiştirme plağı için kullanım protokollerini inceleyen sistematik derleme de, dahil edilen randomize çalışmaların izleminde tam gün kullanımın yarı zamanlı kullanımdan üstün olmadığını orta düzey kesinlikle bildirmiştir (PubMed 27270920). Bu bulgular, her hastaya otomatik olarak tam gün kullanım verilmesi gerektiği anlamına gelmez.

Bununla birlikte ilk aylar bazı hastalarda daha hassas olabilir. Şeffaf plağı yarı zamanlı takanlarla ilgili randomize çalışmada klasik model ölçümlerinde fark bulunmamış, üç boyutlu analizde ise kesici dişlerin eğilmesi ve bazı dişlerde dönme yarı zamanlı grupta daha fazla saptanmıştır (PubMed 36890011). Bu nedenle plak saatini kendi kararınızla azaltmak, özellikle tedavi bitiminden hemen sonra doğru olmayabilir. Aparey ağza tam oturmuyorsa ya da sabahları belirgin sıkılık hissediliyorsa, bu durum kullanım planının yeniden değerlendirilmesini gerektirebilir.

/ Pekiştirme Apareyi Ne Kadar Süre Kullanılır

Pekiştirme apareyi ne kadar süre kullanılır sorusunun kısa cevabı, bu sürenin çoğu hastada aylarla sınırlı düşünülmemesi ve uzun dönem planlanmasıdır. Hangi hastada nüks olacağını ve nüksün uzun dönemde ne kadar olacağını önceden kesin biçimde kestirmek mümkün olmadığı için uzun dönem pekiştirme savunulur (PubMed 28297088). Hasta apareyi önerildiği gibi kullanamayacaksa, tedaviden sonra diş konumlarında değişiklik olabileceğini kabul etmelidir (PubMed 28297088). Bu nedenle diş teli çıktıktan sonra arkaya takılan telin ne zaman çıkarılacağı ya da retainer telinin ne kadar kalacağı muayenede verilen karardır.

Retainer telinin ağızda yıllarca kalması olağandışı bir durum olarak değerlendirilmez. Tedaviden 10 ile 15 yıl sonra incelenen hastalarda, alt çenedeki özgün sabit tellerin %98,9 kadarı ve üst çenedekilerin %97,6 kadarı hala ağızdaydı (PubMed 31328248). Bu bulgu, sabit telin uzun süre izlenebilen bir pekiştirme seçeneği olduğunu gösterir. Aynı çalışmada altı ön dişe yapıştırılan örgülü çelik tellerin bir bölümünde izlem boyunca hiç arıza olmadığı, en sık ilk arızanın yapıştırmanın kopması olduğu bildirilmiştir (PubMed 31328248).

Çıkarılabilir apareylerde süre, hastanın düzenli kullanımına bağlıdır. Yetişkin hastaların geriye dönük incelemesinde alt kesici dizilimi, yalnız sabit tel kullananlara göre sabit tele ek olarak gece çıkarılabilir aparey kullananlarda daha yüksek oranda kararlı kalmıştır (PubMed 35474552). Bu sonuç her hastaya aynı çift aparey planı verileceği anlamına gelmez. Sabit tel, gece plağı ya da Hawley apareyiyle devam etme kararı dişlerin konumu, önceki nüks bulguları ve apareyin kullanılabilirliği birlikte değerlendirilerek verilir.

/ Retainer Teli Kırılması ve Diş Eti Takibi

Retainer teli kırılması olduğunda telin kopan ya da ayrılan bölümünün kontrol edilmesi gerekir; çünkü yapıştırma arızaları dişlerin yeniden düzensizleşmesiyle ilişkilendirilmiştir (PubMed 21536204). Telin bir kısmı hala ağızda olsa bile, dişler artık aynı şekilde tutulmuyor olabilir. Özellikle alt ön dişlerde küçük dönüşler ya da aralanmalar fark edilirse beklemek nüks riskini artırabilir. Kontrol randevusu, yalnız telin yapışmasını değil dişlerin konumunu ve diş eti çevresini de değerlendirmek içindir.

Sabit pekiştirme tellerinde arıza az görülen bir durum değildir. Sabit pekiştirme telinin genel arıza oranı, 34 çalışmayı ve 3.484 katılımcıyı birleştiren meta-analizde %35,22 olarak bulunmuştur; yazarlar kanıt kalitesini düşük olarak nitelendirmiştir (PubMed 37824794). Aynı meta-analizde arıza oranının izlem süresi uzadıkça arttığı bildirilmiştir (PubMed 37824794). Beş yıllık izlemde dizilim çoğu hastada kararlı kalmış, düzensizlik artışı olan hastalarda bu artış telin yapıştırma arızalarıyla güçlü biçimde ilişkili bulunmuştur (PubMed 21536204). Aynı izlemde tel yerindeyken beklenmedik diş hareketleri de saptanmış ve yazarlar bu değişiklikleri erken yakalamak için düzenli kontrolü gerekli bulmuştur (PubMed 21536204).

Sabit telin çevresinde plak ve diş taşı birikimi de izlenmelidir. Randomize çalışmanın periodontal kolunda sabit telde şeffaf vakumlu plağa göre daha fazla plak ve diş taşı ile biraz daha fazla diş eti iltihabı görülmüş, bu fark klinik olarak anlamlı periodontal soruna yol açmamıştır (PubMed 29059293). Daha uzun süreli karşılaştırmada ise sabit teli ortalama 9,65 yıldır taşıyanlarda diş taşı birikimi, diş eti çekilmesi ve cep derinliği daha fazla bulunmuştur (PubMed 17974536). Bu nedenle sabit tel taşıyan hastalarda diş taşı temizliği ve diş eti kontrolü, pekiştirme takibinin bir parçası olarak ele alınır.

/ Pekiştirme Plağı Kırıldı ve Yenilenme Zamanı

Pekiştirme plağı kırıldıysa, çatladıysa, gevşediyse, biçimi bozulduysa ya da dişe tam oturmuyorsa yenileme kararını ortodonti hekiminin vermesi gerekir. Şeffaf pekiştirme plağının kaç ayda bir yenilenmesi gerektiğini belirleyen karşılaştırmalı klinik çalışma bulunmuyor. Bu nedenle sabit bir yenileme ayı vermek doğru olmaz. Plağın ağızdaki uyumu, kırık bölgenin yeri ve dişleri ne kadar tuttuğu muayenede değerlendirilmelidir.

Kayıt çalışmalarında apareylerin dayanma biçimleri birbirinden farklı görünür. Bir çalışmada onarım, yenileme ya da kayba kadar geçen ortanca süre sabit telde 1.604 gün, Hawley apareyinde 1.529 gün, şeffaf vakumlu plakta 105 gün olarak bildirilmiştir; şeffaf plak grubu yalnızca 34 apareyden oluştuğu için bu süre genel kural gibi okunmamalıdır (PubMed 29370399). Aynı çalışmada arıza nedeni apareye göre değişmiş, Hawley apareyinde kayıp, sabit telde yapıştırmanın kopması, şeffaf vakumlu plakta kırılma öne çıkmıştır (PubMed 29370399). Buna karşılık 12 aylık randomize çalışmada alt çenede şeffaf vakumlu plağın sağ kalım oranı sabit telden daha yüksek bulunmuştur (PubMed 29059289). Bu iki bulgu, şeffaf plağın ömrü hakkında tek cümlelik bir kural kurmanın doğru olmadığını gösterir.

Malzeme özellikleri de önemlidir. Laboratuvar çalışmasında pekiştirme plağı yapımında kullanılan termoplastik levhalar aşınma testinden geçirilmiş ve sert PETG esaslı levhanın daha yumuşak polipropilen esaslı levhalardan daha az aşındığı bildirilmiştir (PubMed 12970663). Aynı yayın, termoplastik plakların birkaç aylık kullanımdan sonra düşük aşınma direnci ve dayanıklılık gösterebildiğini aktarır (PubMed 12970663). Klinik kararda ise malzeme kadar plağın ağza oturması ve dişleri mevcut konumunda tutup tutmadığı belirleyicidir.

/ Diş Teli Çıktıktan Sonra Dişlerim Bozuldu

Diş teli çıktıktan sonra dişlerim bozuldu diyorsanız, bu değişiklik ortodontik nüks, yaşa bağlı alt ön diş sıkışması ya da ikisinin birlikte etkisiyle ortaya çıkmış olabilir. Dişlerin tedavi sonrası hareket etme eğilimi bilinir, fakat her bozulma yalnız eski tedavinin geri dönmesi anlamına gelmez. Alt ön dişlerde yıllar içinde sıkışma, ortodonti görmemiş kişilerde de ölçülmüştür. Bu nedenle eski pekiştirme plağını yeniden takmaya çalışmak yerine mevcut diş konumunun değerlendirilmesi gerekir.

Ortodontik tedavi görmemiş kişilerin ortalama 13 yaşından 62 yaşına kadar izlendiği uzunlamasına çalışmada, alt kesici dişlerde düzensizlik ve yer darlığı gözlem süresi boyunca anlamlı olarak artmış, alt köpek dişleri arası genişlik ve ark uzunluğu azalmıştır (PubMed 42726424). Bu bulgu, alt ön dişlerdeki sıkışmanın yalnız tedavi sonrası nükse bağlı olmadığını gösterir. Yaşla birlikte çene arkının ve diş diziliminin değişmesi, pekiştirme kullanılmadığında daha fark edilir hale gelebilir.

Yirmilik dişler konusunda kesin konuşmak da doğru olmaz. Gözlemsel çalışmaları inceleyen sistematik derleme ve meta-analiz, alt yirmilik dişlerin alt ön dişlerdeki sıkışmaya katkıda bulunabileceğini bildirmiştir; ancak çalışmaların orta ya da yüksek yanlılık riski taşıması nedeniyle daha iyi tasarlanmış araştırmalara ihtiyaç olduğu belirtilmiştir (PubMed 37848193). Alt ön dişlerde nüks geliştiğinde hangi düzeltme yönteminin daha iyi olduğuna dair Cochrane derlemesi, uygun randomize çalışma bulamamıştır (PubMed 24014170). Bu yüzden seçenekler, küçük bir düzeltme, yeni bir plak planı, sabit telin onarımı ya da yeniden ortodontik tedavi gereksinimi açısından muayeneyle ayrılır.